Диагностика синуитов.

Применение Синус-Эхоскопии.

Больные с воспалительными заболеваниями носа и придаточных пазух носа занимают второе место в структуре ЛОР заболеваемости. Особое место среди этой патологии принадлежит множественному поражению параназальных синусов. Я хочу остановиться на диагностике этих состояний и познакомить с одним из ее методов – Синус-эхоскопией, который применяется мной уже более года.

Клинические проявления заболеваний придаточных пазух носа многообразны. Этот полиморфизм обусловлен локализацией процесса, характером течения, формой поражения, особенностями этиологии и патогенеза синуита, а также количеством придаточных пазух, вовлеченных в патологический процесс.

Классификация воспалительных заболеваний придаточных пазух носа.

Выработка тех или иных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике, изучение заболеваемости по различным его формам, экспертиза трудоспособности, определение прогноза диктуют придерживаться единой трактовки различных патологических процессов и единой классификации.

Изучение болезней носа и придаточных пазух в течение последних десятилетий многими авторами привело к разработке ряда различных классификаций. Я остановлюсь на одной из них. Это модифицированная классификация Б.С. Преображенского, в основе которой лежат патологоанатомические и клинические признаки.

А. Эксудативная (острая и хроническая) форма:

катаральная, 2) серозная, 3) гнойная.

Серозная включает идиопатическую и ретенционную формы.

Лечение эксудативной формы заключается в основном в консервативном или щадящем хирургическом вмешательстве (зондирование, пункция, дренирование, эндоназальное вскрытие пазух).

Б. Продуктивная форма:

пристеночно-гиперпластическая, 2) полипозная.

Лечение этой формы включает, как правило, хирургическое вмешательство на фоне гипосенсибилизирующих средств.

В. Альтернативная форма:

холестеатомная, 2) казеозная, 3) некротическая, 4) атрофическая.

Лечение альтернативных форм чаще хирургическое.

Г. Смешанные формы поражения пазух. Количество смешанных форм обусловлено комбинацией сочетаний всех перечисленных форм синуитов.

Д. Вазомоторный и аллергический синуит.

Клиника воспалительных заболеваний придаточных пазух носа.

Параназальные синуиты необходимо рассматривать не как локальное поражение околоносовых пазух, а как заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проявлениями общей реакции организма на воспаление придаточных пазух, в частности, служат лихорадочное состояние и типичные изменения в крови (при острых и обострениях хронических синуитов), общее недомогание, слабость, головные боли. Т.к. эти симптомы сопровождают и другие очаговые инфекции, особенно у детей, то в диагностике синуитов первостепенное значение приобретают местные проявления воспаления и направленная диагностика заболевания пазух.

При остром и хроническом (в стадиях обострения и вне его) синуитах наиболее частыми жалобами являются головные боли, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройства обоняния. При этом у больных часто отмечаются общая слабость или утомляемость, разбитость, ухудшение памяти, невротические реакции в виде повышенной раздражительности или угнетенности. Такими же жалобами сопровождаются и другие состояния, что так же требует направленной диагностики синуитов.

Головные боли являются одним из ведущих симптомов острых и обострения хронических синуитов и так же могут быть проявлением других патологических состояний. Они нередко бывают и вне обострения хронических синуитов, когда риноскопическая картина не внушает подозрений. Их появление объясняется воздействием воспалительного очага на оболочки мозга вследствие анатомической близости придаточных пазух с полостью черепа, наличия широких связей между сосудистой, лимфатической и нервной системами полости носа, придаточных пазух и мозговых оболочек.

Интенсивная головная боль обычно сопровождает достаточно выраженный патологический процесс, особенно при нарушении оттока патологического содержимого из пазух. Однако нередки случаи, когда, несмотря на гнойное поражение одной или нескольких пазух, жалобы на головную боль отсутствуют, если имеется хороший отток из пораженных пазух.

Часто больные перед посещением врача применяют сосудосуживающие капли, высмаркивают, промывают нос, и риноскопическая картина не соответствует состоянию, что так же требует направленного исследования пазух.

Кроме головных болей, проявлением воздействия воспалительного очага в придаточных пазухах на центральную нервную систему могут быть такие симптомы, как снижение памяти, раздражительность, плохой сон. Полисинуиты с вовлечением в процесс лобных пазух часто вызывают быструю утомляемость при чтении, несмотря на отсутствие изменений органа зрения. Такие больные часто стают пациентами невропатолога и окулиста, где проходят лечение без особого результата.

Нарушение носового дыхания при синуитах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним и двусторонним и являться результатом обструкции носовых ходов, вызванной отеком или гиперплазией слизистой оболочки, полипами или патологическим секретом. При односторонних синуитах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения. При аллергических и вазомоторных синуитах нередко отмечается попеременное закладывание то одной, то другой половины носа. Особенно резко эти изменения возникают в горизонтальном положении больного. Затруднение носового дыхания наступает на той стороне, на каком боку лежит больной.

Аденоидные вегетации у детей тоже дают затруднение носового дыхания, особенно в горизонтальном положении, что требует дифференцировки с синуитами, т.к. часто приходится производить аденотомию для улучшения вентиляции пазух и ликвидации депо инфекции, что не исключает дальнейшего лечения синуита.

Расстройство обоняния при синуитах чаще выражается в респираторной гипоосмии и аносмии, реже проявляется паросмией. Причиной снижения остроты обоняния или его отсутствия является нарушение носового дыхания, в результате чего ольфактивные вещества не попадают в обонятельную зону. В таких случаях респираторные расстройства обоняния носят обычно временный характер и чаще соответствуют острому синуиту или обострению хронического. После ликвидации воспаления в пазухах обоняние восстанавливается. Если имеются более постоянные причины нарушения носового дыхания, сопутствующие хроническому синуиту (полипы, гиперплазия слизистой оболочки и др.), расстройства обоняния носят более стойкий характер. Однако и в этих случаях устранение воспаления в пазухах может привести к улучшению обоняния. Нарушение обоняния может явиться результатом поражения обонятельного эпителия, которое чаще наблюдается при воспалительном процессе в задних клетках решетчатого лабиринта.

Патологические выделения из носа, как и затруднение носового дыхания, могут быть временными и постоянными, односторонними и двусторонними. Обычно увеличение выделений совпадает с обострением воспалительного процесса в пазухах, однако при нарушении оттока из полости такого соответствия может и не быть. Нередко больные указывают на затекание отделяемого в носоглотку, что обычно бывает при заболеваниях клиновидной пазухи, задних клеток решетчатого лабиринта.

На количество выделений влияет положение тела больного. Затекание гноя в глотку и как следствие этого раздражение слизистой оболочки глотки и гортани вызывают ряд неприятных ощущений (саднение, першение, боли в горле, кашель особенно по утрам), которые часто являются основными жалобами на приеме больных хроническим синуитом и безрезультатно лечатся под видом фарингита, ларинготрахеита.

Гноетечение по задней стенке глотки у детей является часто причиной аденоидита, но часто вторичного. При обследовании пазух нередко находятся признаки их воспаления.

Достаточно часто на прием или на консультацию от других специалистов попадают больные с различными отитами, тубоотитами, особенно с бронхитами, бронхиальной астмой, снижением зрения, гнойными конъюнктивитами, при исследовании пазух которых находим различные формы воспаления. Очень часто в моей практике – это длительный, неподдающийся лечению кашель, при риноскопии у которых не находятся патологические изменения.

Объективные симптомы.

При наружном осмотре можно отметить отечность мягких тканей лица в проекции той или иной пазухи, что бывает при тяжело протекающем остром или обострении хронического в результате вовлечения в воспалительный процесс периоста. В ряде случаев признаки периостита выявляются лишь выявлением боли при пальпации передних стенок придаточных пазух. Однако в последнее время отмечаются ареактивные формы синуитов, когда косвенные признаки (длительный кашель, явления тубоотита, хронической интоксикации, длительные фарингиты, ЧДБ) налицо, а классических признаков синуита нет. Это, по-видимому, связано со снижением иммунологической реактивности особенно городского населения.

Важное значение в выявлении синуитов имеют последовательное использование передней, средней и задней риноскопий. К риноскопическим признакам синуитов относятся наличие различного характера отделяемого, полипы, гиперемия, отечность и гиперплазия слизистой оболочки. Понятно, что особенно в детской практике такой «идеальный» осмотр практически невозможен. И особенно детский отоларинголог часто ориентируется на косвенные признаки. Например, начиная осмотр с ушей, и видя явления тубоотита, невольно ожидаешь «неприятностей» в носу и носоглотке.

Патологическое отделяемое в носовых ходах может быть серозным, слизистым, гнойным и слизисто-гнойным в зависимости вида патогенной флоры и стадии заболевания.

Патологический процесс в пазухах во время лечения, а также без него проходит определенные временные и морфологические фазы, во время которых клиника и патологическое содержимое пазух изменяется и чему в практике уделяется очень мало внимания. При описании пункций в эпикризах обычно указывают о полученном гное, но никто не указывает: количество, консистентность, запах, цвет, проходимость соустья и т.д. А ведь это имеет большое значение для диагностики, прогноза и дальнейшего наблюдения.

Однако отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает заболевания пазух. В частности отделяемого может и не быть при нарушении проходимости сообщения пораженных пазух с полостью носа или при большой вязкости отделяемого.

Отдельно нужно отметить большую группу состояний, вызванных кистозными образованиями в пазухах, что, на мой взгляд, требует отдельного разговора и чему у нас в области уделяется очень мало внимания. Все они скрываются под одним диагнозом – гайморит.

Повышение температуры, изменение показателей крови является необязательными факторами и больше выражены у детей.

При оценке риноскопической картины учитывается также ширина носовых ходов, наличие врожденных, а также приобретенных аномалий внутриносовых структур, таких как деформации носовой перегородки, гребни, шипы, гипертрофия носовых раковин.

Как видите, симптомов и разновидностей синуита много, многие маскируются под другие заболевания, и, конечно, «клиника - мать диагностики». Но, предположив какой то диагноз, врач, в отличие от знахаря, должен его объективно доказать.

Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения придаточных пазух применяются специальные методы исследования: рентгенография, в т.ч.контрастная, зондирование, пункция, эндоскопия, термография, диафаноскопия и применяемый мною метод Синус-Эхоскопия.

Диагностика.

Рентгенологические методы исследования.

Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа является одним из наиболее распространенных методов в диагностике синуитов, которое позволяет судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации патологического процесса. Рентгенологическими признаками при синуитах является снижение пневматизации придаточных пазух носа. Наиболее распространены прямые проекции.

Решающее значение в рентгенодиагностике синуитов имеет правильная интерпретация воздушности пазух, которая нередко зависит от особенностей строения костей черепа. Чем крупнее пазуха, чем больше ее объем, тем меньше может быть выражено снижение пневматизации на рентгенограмме. Этим и склонностью слизистой к отекам может объясняться почти всегда тотальное диффузное и практически без т.н. «уровней» затемнение гайморовых пазух у детей.

Принято сравнивать воздушность пазух с довольно устойчивой прозрачностью орбиты и окружающим пазуху фоном. Но это не совсем правильно, т.к. орбита не содержит воздуха. Можно ориентироваться по больной и здоровой стороне, но это невозможно при полисинуитах.

Кроме трудностей обусловленных анатомическим и физиологическим строением, в оценке пневматизации пазух могут встречаться рентгенотехнические и аналитические ошибки.

Обзорная рентгенография, позволяющая в большинстве случаев выявить наличие изменений в пазухах, не всегда раскрывает характер, локализацию и степень распространенности патологического процесса, так как при многих заболеваниях придаточных пазух рентгенологическая картина идентична. Часто обострение хронического гайморита рентгенологически маскирует кисту в пазухе. Кроме того, по данным некоторых авторов приблизительно в 50% случаев воспаления лобных и в 12% верхнечелюстных пазух не определяется изменений прозрачности пазух на рентгенограмме.

Поэтому есть необходимость в дополнительных выше перечисленных видах исследований, которые не заменяют, а дополняют обзорную рентгенографию. Возникает необходимость также безвредного и достаточно комфортного, желательно недорогого, динамического объективного обследования, контроля результатов лечения, скрининг-осмотров, диспансерного наблюдения.

Идеальным методом является компьютерная томография, ЯМР, но дороговизна и невозможность многократного применения в короткий промежуток времени снижает их использование.

Пункция пазух достаточно информативна, но диагностическое ее использование несет отрицательное психоэмоциональное отношение пациента и не всегда при значительных поражениях в частности гайморовых пазух мы находим патологическое содержимое.

Очень важно для врача объективное динамическое наблюдение за состоянием пазух во время лечения и после. Небезопасность частого рентгенологического обследования особенно у детей снижает возможности этого обследования.

После проведенного лечения гайморитов, пациент ощущает относительный комфорт, хотя при обследовании пазух нередко определяются изменения, которые являются проявлением одной из перечисленных форм синуитов, которые также нуждаются в дальнейшем лечении и наблюдении.

Мною используется двухмерный ультразвуковой синус-эхоскоп с распечатывающим устройством (синус-эхограф) фирмы “OTOPRONT”. Для справки на Украине используется также более примитивный синус-эхоскоп «Синускан» производства Финляндии.

Принцип его работы связан с неспособностью пульсирующего ультразвука проходить через воздух, который находится в здоровой пазухе и отражением ультразвукового сигнала от границы размежевания сред (кость, жидкость, полипы и т.д.) в пораженных. Сигнал подается через специальный зонд и им же воспринимается отраженный

, затем подается на осциллограф и возникает графическое его изображение. При необходимости на принтер выводится изображение, которое распечатывается и сохраняется для сравнения с последующими.

Условно можно выделить пять типов Эхограмм:

Тип 1 – воздух,

Тип 2 – жидкость,

Тип 3 – гной,

Тип 4 – отек слизистой,

Тип 5 – полипы.

Но практически чаще встречаются смешанные формы, что требует тщательного анализа клинических и рентгенологических данных.

Метод совершенно безболезненный и безвредный, может применяться многократно, что очень немаловажно особенно в детской практике.

Больной усаживается, наклоняет голову вниз, на область проекции гайморовых или лобных пазух ставится зонд в определенных точках (при исследовании гайморовых пазух - нижняя стенка глазницы, параллельно стенке носа). Сигнал от передней стенки пазухи должен иметь достаточную амплитуду. Затем смотрятся и фиксируются остальные данные, т.е. есть ли патологические пики, ширина передней стенки, дополнительные пики и т.д.

 

 

 

Диагностика синуитов в детской практике.

Совершенствование методов диагностики заболеваний околоносовых пазух у детей остается актуальным вопросом. При этом принято считать, что около 57% заболеваний ЛОР органов у детей составляют острые гаймориты. Многие авторы не без оснований полагают, что воспаление верхнечелюстной пазухи у детей встречается чаще, чем распознается. Последнее связано с анатомическими особенностями развития и строения околоносовых пазух, спецификой ответных реакций детского организма на локальные очаги инфекции, вследствие чего клинические проявления синуитов в детском возрасте значительно отличаются от таковых у взрослых. Данные литературы показывают, что у большинства детей заболевания околоносовых пазух протекают латентно и малосимптомно. Даже в периоды обострения дети относительно редко жалуются на головную боль (если отсутствуют или стихают явления гриппа или ОРВИ), которая является ведущей жалобой у взрослых. Что касается таких жалоб, как затруднение носового дыхания и выделения из носа, то в силу недостаточно высокой медицинской культуры родители часто не придают существенного значения этим жалобам. Обнаружение в таких случаях аденоидных вегетаций нередко представляется врачу достаточным объяснением причин вышеуказанных жалоб. Действительно, у многих детей после аденотомии наступает полное и стойкое восстановление носового дыхания, но в значительном числе случаев, даже после хорошо сделанной операции, носовое дыхание восстанавливается не полностью, а выделения из носа продолжаются. Причиной таких неудачных исходов является наличие хронического синуита. Поэтому аденотомия у меня проходит не как просто операция по удалению аденоидов, а как целая программа реабилитации, обследования, лечения, наблюдения, рассчитанная минимум на полгода.

Практически не изученным до настоящего времени остается вопрос о роли патологии околоносовых пазух у детей с частыми рецидивами острых респираторных вирусных заболеваний, которые чаще всего возникают в дошкольном и младшем школьном возрасте. Санация таких детей составляет трудную задачу, решение которой во многом зависит от рациональной тактики лечения аденоидных вегетаций и синуитов. Значение патологии носа и околоносовых пазух в генезе и течении хронических неспецифических заболеваний легких, в том числе и у детей, также представляется весьма важным, но недостаточно изученным. Истинная частота поражений околоносовых пазух остается до настоящего времени не изученной.

Все сказанное выше связано с определенными трудностями диагностики заболеваний околоносовых пазух у детей.

Применительно к детскому возрасту широкое использование рентгенологического метода имеет строгие ограничения вследствие большой лучевой нагрузки. Что же касается младшего школьного возраста, то здесь применение этого метода встречает обоснованные возражения со стороны рентгенологов. Кроме того, проведение рентгенологического обследования придаточных пазух носа у детей не может часто использоваться в процессе наблюдения и лечения из-за чрезмерного облучения.

Не умаляя достоинств рентгенологического метода исследования, следует подчеркнуть, что возникла острая необходимость в разработке относительно простого, безопасного для детского организма, достаточно информативного, недорогого, доступного для широкого круга детских отоларингологов метода диагностики заболеваний околоносовых пазух у детей. (К слову, в Германии каждый практикующий ЛОР врач держит у себя в кабинете Синус-Эхоскоп). Актуальность проблемы связана, прежде всего, с неотложной потребностью проведения скрининговых исследований в больших детских коллективах с целью выявления групп риска, а также на амбулаторных приемах, когда много пациентов и мало времени. Это позволяет значительно повысить процент выявления латентно протекающих синуитов, проводить объективную оценку результатов лечения. Это способствовало бы снижению заболевания синуитами и уменьшению заболеваемости ОРВИ и хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Проведенные исследования в 1990 году Ревазовым и Очировым с помощью Синус-эхоскопии выявили латентно протекающие синуиты среди18,7% часто болеющих ОРВИ, 31,8% детей с аденоидными вегетациями и 30,9% детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Выводы:

1). Синус-эхоскопия быстро и безвредно позволяет произвести скрининг (отбор) пациентов, нуждающихся в дальнейшем углубленном обследовании.

2). Позволяет проанализировать содержимое пазух при одинаковой рентгенографической картине.

3). Позволяет производить текущий объективный контроль за лечением. (Примерно до 2-х недель опыт показал, что обзорная рентгенограмма не изменяется, а повторные пункции обычно подтверждают эхограмму).

4). Позволяет избежать лишнего рентген облучения у часто обращающихся хронических и рецидивирующих больных.

5). Позволяет производить дифференциальную диагностику при заболеваниях, дающих одинаковую клинику (особенно у детей, где на первый план часто выходят общие симптомы).

Список использованной литературы:

В.Т. Пальчун, Ю.А. Устьянов, Н.С. Дмитриев .

Параназальные синуиты.

«Медицина» 1982г.

М.И. Кадымова.

Кисты придаточных пазух носа.

1972г.

Т.Д. Ревазов, В.Н. Очиров.

Использование ультразвука в диагностике заболеваний околоносовых пазух у детей.

«Здравохранение Российской федерации»

№ 11, 1990г.

 

15.05.02

ЛОР врач Рудый Сергей Иванович.

Украина. Херсон. 2003г.